ATB profylaxe u pacientů před implantací TEP a u pacientů s implantací cizorodého materiálu – osteotomie, osteosyntéza, artroskopie s implantací cizorodého materiálu
OBECNÁ PRAVIDLA
- Operace s implantací kloubní náhrady bez pokrytí antibiotiky je považována za postup neslučitelný se správnou klinickou praxí.
- Standardem péče (lege artis) je podání jedné předoperační dávky (režim „single shot“), která musí být správně načasována a dávkována podle hmotnosti pacienta.
- Prodloužený 24hodinový režim podávání antibiotik doporučujeme pouze u rizikových pacientů (pacienti s imunosupresí, kolonizovaní rizikovými kmeny, onkologičtí pacienti, s těžkým diabetem, chronické selhání ledvin III-IV st, jaterní selhání Child-Pugh B a C, malnutrice – hladina serového albumin pod 25 mg/l).
- Typ použitého antibiotika závisí na mikrobiální situaci v nemocnici a spádové oblasti, a tak se může lišit od doporučení v tomto metodickém listu.
VOLBA ANTIBIOTIKA A PRAVIDLA PODÁNÍ
Postup první volby: Cefazolin
Pro antibiotickou profylaxi u pacientů před implantací totální endoprotézy je vhodná první generace cefalosporinů (cefazolin).
Z hlediska úspěšnosti single shot dávky je zásadní správná dávka a načasování jejího podání:
- Načasování: 20 – 30 min před incizí (max. 1 h).
- Opakování dávky během operace: V případě velké krevní ztráty (více než 1 l krve) nebo v případě dlouhého operačního času (nad 120 min)
| Hmotnost pacienta | Dávkování single shot | Prodloužený režim (24 hod – rizikoví pacienti) |
| do 60 kg | 1 g i.v. | 1 g i.v. → celkem 4 dávky / 24 h (á 6 h) |
| 60 – 90 kg | 2 g i.v. | 2 g i.v. → celkem 4 dávky / 24 h (á 6 h) |
| nad 90 kg | 3 g i.v. | 3 g i.v. → celkem 4 dávky / 24 h (á 6 h) |
Alternativa 1: Postup u pacientů s alergií na cefalosporiny – Klindamycin
Načasování a intraoperační opakování dávky: Platí stejná pravidla jako v případě cefazolinu
| Hmotnost pacienta | Dávkování single shot | Prodloužený režim (24 hod – rizikoví pacienti) |
| do 80kg | 600 mg i.v. | 600 mg i.v. → celkem 4 dávky/24 h (á 6 h) |
| nad 80 kg | 900 mg i.v. | 900 mg i.v. → celkem 4 dávky/24 h (á 6 h) |
Alternativa 2: Postup u pacientů s prokázaným výskytem MRSA –Vankomycin
Výjimečně zvažujeme u pacientů dlouhodobě hospitalizovaných na ONP, ARO, JIP, případně u zaměstnanců nemocnic z provozů se zvýšeným rizikem MRSA.
- Načasování: 2 h před incizí!
| Hmotnost pacienta | Dávkování single shot | Prodloužený režim (24 hod – rizikoví pacienti) |
| do 40 kg | 750 mg v 250 ml FR (kapat 1 h) | Podat 2 dávky á 12 h |
| 40 – 60 kg | 1 000 mg v 250 ml FR (kapat 2 h) | Podat 2 dávky á 12 h |
| 61 – 90 kg | 1 500 mg v 500 ml FR (kapat 2 h) | Druhá dávka po 12 h: 1000–1500 mg v 500 ml FR |
| nad 90 kg | 2 000 mg v 500 ml FR (kapat 3 h) | Druhá dávka po 12 h: 1500–2000 mg v 500 ml FR |
Poznámka k prodlouženému režimu: 2. dávku eventuálně redukovat dle clearance kreatininu.
ATB profylaxe u revizních výkonů
Každému reviznímu výkonu by měla předcházet diagnostická punkce. Při negativitě punkce volba antibiotika podléhá stejným pravidlům jako u primární TEP. Doba podávání by neměla přesáhnout 24 hodin, neboť Ceafalosporiny I generace dosahují kurability pouze 40-45% při neznámém agens. Zavedení cílené ATB terapie by mělo být provedeno až dle výsledků pooperačních kultivací. Během revizního výkonu by měl být proveden odbět min. 4 tkáňových vzorků podstoupených prodloužené kultivaci.
Zdůvodnění úpravy: Původní text paušálně doporučoval režim 4 dávek na 24 hodin do extrakce drénů pro všechny pacienty. Nová formulace modernizuje doporučení v souladu se světovými trendy medicíny založené na důkazech (EBM), kde single shot prokazatelně snižuje riziko vzniku rezistencí a nežádoucích účinků, přičemž si zachovává identickou účinnost v prevenci perioperačních infekcí (SSI). Prodloužený režim je nově vyhrazen striktně pro definované rizikové skupiny. Používání Cefalosporinů III. generace (Cefuroxime) pro stimulaci tvorby beta-laktamáz není jako preventivní ATB doporučeno.
Toto doporučení je schváleno Expertní komisí pro septickou ortopedii ČSOT a SKAP ČLS JEP (Subkomise pro antibiotickou politiku České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně).
