Expertní skupina České společnosti pro ortopedii a traumatologii (ČSOT) vydává toto stanovisko k předoperačním výtěrům z nosu a krku u pacientů podstupujících implantaci totální endoprotézy (TEP).
Naše stanovisko se opírá o aktuální doporučení národních i mezinárodních institucí, zejména o výstupy International Consensus Meeting (ICM) on orthopedic infections.
1. Systémová antibiotická léčba asymptomatické kolonizace
U asymptomatických pacientů se záchytem Staphylococcus aureus (včetně MRSA) v nosu a krku není indikována systémová antibiotická terapie.
- Piewngam P, Otto M, Lancet Microbe. 2024 Jun;5(6):e606-e618; Liu C, Bayer A, Cosgrove SE et al., Clin Infect Dis. 2011 Feb 1;52(3):e18-55; Simon AE, Lancet Infect Dis. 2011 Dec;11(12):952-62 a další publikace.
- Opora v ICM (Philadelphia 2018): Mezinárodní konsenzus v sekci Preoperative Optimization jasně uvádí, že cílem je redukce bakteriální zátěže na kůži a sliznicích, nikoliv systémová eradikace.
- Odůvodnění: Systémová ATB léčba kolonizace není účinná a nevede k redukci rizika periprotetického infektu (PJI), ale signifikantně zvyšuje riziko selekce rezistentních kmenů a rozvoje post-antibiotické kolitidy (C. difficile).
2. Lokální dekolonizace jako standard péče
Světová doporučení (ICM, CDC, WHO) upřednostňují lokální dekolonizační protokoly.
- Doporučení ICM: Pro pacienty identifikované jako nosiče S. aureus je doporučena aplikace mupirocinu (2% mast do nosu 2x denně) pro kolonizaci nosu a pro kůži – koupele s použitím mýdla či prostředků s obsahem chlorhexidinu po dobu 5 dnů před operací.
- Klinický význam: Tato strategie je dle EBM (Evidence-Based Medicine) spojena se signifikantním snížením výskytu časných infekcí v místě operačního výkonu (SSI) a PJI vyvolaných stafylokoky.
3. Kritika metodiky a logistiky odběrů
Zásadním problémem, na který ICM upozorňuje, je standardizace procesů.
- Provádění výtěrů bez přímé návaznosti na dekolonizační protokol postrádá smysl.
- Problémem je nesprávné provedení odběru, transportu a laboratorního zpracování s rizikem falešné negativity nebo hlášení běžné flóry, která nevyžaduje zásah.
- Stanovisko: Pokud pracoviště nemá zaveden standardizovaný protokol lokální dekolonizace, je samotné provádění screeningových kultivací nesprávné a neefektivní.
4. Vztah k Věstníku MZ ČR a mezinárodní odbornost
U kloubních náhrad je nutné vycházet ze specifických mezinárodních doporučení pro ortopedickou operativu, nikoliv pouze z obecných doporučení Věstníku MZ ČR (např. 2018).
- Odborný rozpor: Věstník MZd byl koncipován jako obecný rámec a nebyl vypracován expertní skupinou specializovanou na infekce kloubních náhrad (PJI).
- ICM vs. Věstník: Zatímco Věstník se zaměřuje na obecnou interní přípravu, ICM definuje specifické kroky ke snížení rizika specifického pro ortopedické implantáty.
- Na základě ICM doporučení není nález asymptomatické kolonizace důvodem k odkladu operace, doporučuje se však provedení lokální dekolonizace.
Závěr
Rutinní kultivační vyšetření (výtěry) nejsou u asymptomatických pacientů indikovány jako povinná součást běžného předoperačního vyšetření.
Pokud je však screening z nějakého důvodu (předchozí operace v anamnéze, pacient se zvýšeným rizikem PJI atp.) indikován, měl by být proveden co nejefektivněji a jeho výsledkem nesmí být nasazení celkových antibiotik, ale zahájení lokální dekolonizace (mupirocin + chlorhexidin).
Expertní skupina ČSOT doporučuje v tomto směru následovat mezinárodní standardy ICM, které jsou pro obor ortopedie nadřazené obecným doporučením pro neselektovanou populaci.
Tento dokument byl připraven jako podklad pro oficiální vyjádření výboru ČSOT.
Za Expertní skupinu pro infekce muskuloskeletálního aparátu zpracovali:
MUDr. David Musil, Ph.D.
Prof. MUDr. Jiří Gallo, Ph.D.
Doc. MUDr. Vladislav Barták, Ph.D.
MUDr. Radek Bartoška, Ph.D.
