V Praze dne 22.4.2026
Česká společnost pro ortopedii a traumatologii pohybového ústrojí (ČSOT) se seznámila se záměrem VZP ČR (VZP) zavést od příštího roku úhradový mechanismus označovaný jako „PURO TEP“, založený na principu epizody péče a bonifikace za koordinaci péče u primárních náhrad kyčlí a kolen a na základě podrobné analýzy komise ČSOT pro endoprotetiku předkládá následující stanovisko.
Úvod
ČSOT podporuje snahu plátců péče posilovat kvalitu, koordinaci a efektivitu léčby pacientů po implantaci TEP. Současně však považuje za nutné upozornit, že předložený koncept VZP ve své podstatě představuje pokračování dříve představeného pilotního modelu epizodní/balíčkové úhrady za vyléčení („bundled payments“), aniž by odborné společnosti i poskytovatelé měli k dispozici transparentní a úplné vyhodnocení pilotního projektu, které by doložilo jeho skutečné přínosy, rizika a dopady na jednotlivé typy poskytovatelů a skupiny pacientů. VZP přitom při
spuštění pilotního projektu v roce 2024 deklarovala, že nepředpokládá plošné zavedení tohoto způsobu úhrad, a že bude nejpozději ke konci roku 2025 zveřejněno vyhodnocení projektu. Bez předchozího zveřejnění a odborné diskuse nad výsledky pilotního ověření proto není možné odpovědně podpořit plošné zavádění tohoto mechanismu.
Souhrnné zhodnocení konceptu
ČSOT považuje návrh PURO TEP v předložené podobě za odborně nepřipravený a ekonomicky chybný. Podle předloženého materiálu „VZP ambice 2027“ má být u primoimplantací totálních endoprotéz kyčle a kolene ve skupinách CZ-DRG 08-I05-04, 08-I05-05, 08-I05-06 a 08-I06-04 stanovena normovaná výše úhrady za celou epizodu péče, a to vedle standardní úhrady hospitalizace s bonifikací za koordinaci, avšak s celkovým stropem nepřekračujícím normativ epizody. V konceptu schází jasné vyčíslení úhrady a další determinující ekonomické parametry, viz dále.
Základní ekonomickou chybu návrhu spatřujeme v tom, že jedna normovaná platba za epizodu péče nemůže spravedlivě ocenit stejný výkon u zásadně odlišných pacientů. VZP sama už v roce 2023 veřejně popisovala tento přístup u pacientů s nízkým rizikem komplikací a současně předpokládala jednorázový úhradový balíček za celou léčbu. V klinické realitě jsou však náklady na primoimplantaci i následnou péči zásadně modifikovány interním rizikem, klasifikací ASA, komorbiditami, obezitou, poruchami koagulace, sociálním zázemím, průběhem rehabilitace a rizikem readmise. U pacientů s ASA ≥ 3 byla popsána přibližně 2,9-krát vyšší pravděpodobnost readmise po totální artroplastice. U revizních výkonů jsou ekonomické disproporce ještě výraznější: náklady byly v jedné široce citované analýze o 76 % vyšší než u primárních náhrad, zatímco úhrada byla vyšší jen o 23,6 %. Paušální normativ proto nutně přeplácí jednoduché případy a podfinancovává případy složité.
Za zvlášť závažné považuje ČSOT riziko nežádoucí selekce pacientů. Není-li mechanismus dostatečně rizikově adjustován, může ekonomicky zvýhodňovat zařízení pečující převážně o méně komplikované pacienty, a naopak penalizovat poskytovatele, kteří koncentrují nemocné s vyšší komorbiditou, složitější anatomií, komplikovaným pooperačním průběhem, traumaty, nebo návazností na další superspecializovanou péči. Právě toto riziko je opakovaně popsáno i v zahraniční literatuře k „bundled payment“ modelům u kloubních náhrad.
ČSOT dále upozorňuje, že návrh může vést k dalšímu přesunu náročných a komplikovaných případů do páteřních a fakultních nemocnic, aniž by jejich odlišná case-mix zátěž byla adekvátně promítnuta do úhradového mechanismu. Pokud by byl PURO TEP zaveden bez robustní rizikové stratifikace a bez zvláštního režimu pro centra, která objektivně řeší vyšší podíl komplikovaných případů, mohl by systém paradoxně oslabit dostupnost i kvalitu péče právě tam, kde je nejvíce potřeba.
Návazná rehabilitace a balneoterapie
Slabinou návrhu je i nejednotná dostupnost návazné rehabilitační péče. VZP ve svém pilotním projektu uváděla, že epizoda péče zahrnuje nejen hospitalizaci a výkon, ale i následnou lůžkovou a ambulantní rehabilitaci a smluvní dodatky počítají s povinností rehabilitaci zajistit. Ne všechna ortopedická pracoviště však mají vlastní rehabilitační kapacity nebo stabilní smluvní síť návazných poskytovatelů. Bez přesně definovaných pravidel může dojít k
organizačnímu chaosu, nerovnému postavení nemocnic a k soutěži o omezené rehabilitační kapacity, což může negativně dopadnout na pacienty.
Za věcně důležitý považuje ČSOT také ekonomický rozměr návazné péče. V předchozích jednáních na půdě VZP byla jako obvyklá délka následné rehabilitace diskutována doba 10 až 14 dnů. Lázeňskou péči nelze považovat za obligatorní součást následné péče u všech pacientů. Pokud má být do balíčku nově zahrnována i lázeňská péče, je nezbytné transparentně ukázat, jaký podíl prostředků je v systému vázán na jednotlivé segmenty následné péče (RHB+balneo), v jakých indikacích a jak konkrétně posoudit, zda lze část prostředků efektivněji vrátit do ortopedické léčebné epizody tak, aby podporovala skutečně účelnou a kvalitní pooperační rehabilitaci u jasně definovaných indikací.
Zahraniční zkušenosti
Zahraniční zkušenosti i literatura upozorňují, že „bundled payment“ programy mohou vést k nežádoucí selekci pacientů. Není náhoda, že sofistikovanější zahraniční modely pracují s rizikovou korekcí, s výlukami a s odlišením skupin případů; americký federální model epizodní úhrady za náhrady velkých kloubů zavedený agenturou Centers for Medicare & Medicaid Services rozlišoval skupiny případů podle závažných komplikací, komorbidit, či fraktury a
zveřejňoval zvlášť cílové ceny a rizikové korekce.
Souhrnné zahraniční přehledy ukazují, že „bundled payments“ mohou přinášet lepší koordinaci péče a někdy i úspory, ale ty bývají převážně mírné (v Evropě 3-5%), metodicky nejednotné a silně závislé na konstrukci modelu. Commonwealth Fund uvádí, že 20 z 32 hodnocených studií popsalo nižší výdaje nebo pomalejší růst výdajů a 18 z 32 zlepšení kvality, zároveň ale výslovně upozorňuje na riziko selekce. Randomizovaná americká zkušenost s programem
Comprehensive Care for Joint Replacement ukázala zhruba 3,1% úsporu na epizodu bez nárůstu komplikací, přičemž významná část efektu šla cestou nižšího využití následné (postakutní) institucionální péče. Dobrovolné americké programy naproti tomu vykazovaly menší efekt a část úspor byla vysvětlena právě selekcí pacientů. Dle zahraničních zkušeností tedy přínos nespočívá v jednoduchém zavedení „slepého paušálu“, ale v sofistikovaném nastavení epizody,
důsledném risk adjustmentu, koordinaci péče a kontrole postakutních nákladů.
Definice „vyléčení“
Problematický je také samotný jazyk „platby za vyléčení“. U totálních endoprotéz není výsledkem binární stav, který by šlo férově zachytit jednou pevnou hodnotou „vyléčen/nevyléčen“. VZP sama v pilotním projektu definovala 90-denní epizodu péče, zapojení pacienta do hodnocení bolesti a pohybové aktivity, bonifikaci za koordinaci a současně
krácení ceny při komplikacích nebo odpočet paušální částky při reoperaci do dvou let. To samo ukazuje, že nejde o jednorázově měřitelné „vyléčení“, ale o soubor klinických i organizačních výsledků v čase. Veřejná mediální zkratka, podle níž by pojišťovna při opakované operaci nebo léčbě komplikací péči dále neplatila, je proto metodicky nebezpečná a v prostředí center i ekonomicky likvidační, protože nezohledňuje vstupní rizikovost, biologickou variabilitu, sociální faktory ani skutečnost, že komplikace nejsou rozloženy rovnoměrně mezi typy poskytovatelů.
Z pohledu ČSOT je proto nezbytné, aby před jakýmkoli plošným zavedením systému
PURO TEP byly splněny následující podmínky:
- zveřejnění a úplné vyhodnocení pilotního projektu bundled payments / BPCI u TEP, včetně klinických výsledků, komplikací, reoperací, rehospitalizací, dopadu na dostupnost péče a ekonomických výsledků podle typu zařízení;
- transparentní definice parametrů epizody péče, zejména délka epizody, obsah zahrnuté péče, definice úspěšného výsledku a pravidla pro komplikace;
- zavedení robustní systém rizikové adjustace zohledňující komorbidity, funkční stav, věk, sociální situaci a složitost případu;
- vytvoření zvláštního úhradového režimu pro centrová a páteřní pracoviště, která nesou nadprůměrný podíl složitých a komplikovaných pacientů;
- jasné vyřešení role a úhrada návazné rehabilitační a lázeňské péče, aby nedocházelo k přenášení nepřiměřeného ekonomického rizika na operující pracoviště bez možnosti reálně ovlivnit všechny součásti epizody;
- poskytnutí možnosti odborným společnostem podílet se na definici kvalitativních ukazatelů a metodiky měření klinických výsledků.
Závěr
ČSOT konstatuje, že návrh PURO TEP v nynější podobě ohrožuje kvalitu, dostupnost i ekonomickou stabilitu péče, vytváří tlak na selekci jednoduchých pacientů, přesun složitých případů do center, penalizaci komplikované péče a přenesení nákladů na koordinaci a přenesení odpovědnosti za nedostatkové rehabilitační kapacity na nemocnice. Výsledkem nemusí být vyšší kvalita, ale naopak zhoršení dostupnosti péče pro rizikové pacienty a ekonomická
destabilizace pracovišť, která dnes drží nejtěžší část systému endoprotetiky.
Proto považujeme za nezbytné požadovat, aby Ministerstvo zdravotnictví ČR i VZP návrh v této podobě nezaváděly a nejprve doložily relevantní data a jasná pravidla pro ochranu center. Bez transparentního vyhodnocení pilotního projektu, přesného nacenění balíčku, jasné definice epizody, důsledné rizikové adjustace a zvláštního režimu pro centrové nemocnice pečující o složité pacienty by šlo spíše o účetní experiment než o kvalitativní reformu systému úhrad.
ČSOT je připravena podílet se na další odborné diskusi o takovém modelu úhrady, který bude motivovat ke kvalitě výsledků péče a její lepší koordinaci, ale současně zachová spravedlivé podmínky pro všechny typy poskytovatelů a především zajistí bezpečnost pacientů.
Zdroje a literatura
- VAVŘINOVÁ, Petra. Nový šéf VZP chystá změny. Nemocnicím chce platit za uzdravení pacienta [online].
Seznam Zprávy, 2026 [cit. 2026-04-16]. Dostupné z webu Seznam Zprávy. - VŠEOBECNÁ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA ČR. Od diagnózy po rehabilitaci. VZP dohlédne na doléčení [online]. 3. 9. 2023 [cit. 2026-04-16]. Dostupné z webu VZP ČR.
- VŠEOBECNÁ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA ČR. Platba za komplexní péči se záruční dobou. VZP otestuje pilotní projekt na TEP a v kardiologii [online]. 25. 3. 2024 [cit. 2026-04-16]. Dostupné z webu VZP ČR.
- CENTERS FOR MEDICARE & MEDICAID SERVICES. Comprehensive Care for Joint Replacement Model [online]. [cit. 2026-04-16]. Dostupné z webu CMS.
- STRUIJS, Jeroen N., et al. Bundled-Payment Models Around the World: How They Work and What Their Impact Has Been. Issue Brief [online]. April 2020 [cit. 2026-04-16]. Dostupné z webu Commonwealth Fund.
- SCHAEFFER, Jordan F., et al. The Association of ASA Class on Total Knee and Total Hip Arthroplasty Readmission Rates in an Academic Hospital. The Journal of Arthroplasty. 2015, 30(5), 723–727. DOI 10.1016/j.arth.2014.12.014.
- WEBER, Markus, et al. Revision Surgery in Total Joint Replacement Is Cost-Intensive. BioMed Research International. 2018, 2018, 8987104. DOI 10.1155/2018/8987104.
- BERNSTEIN, David N., et al. Is There An Association Between Bundled Payments and “Cherry Picking” and “Lemon Dropping” in Orthopaedic Surgery? A Systematic Review. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2021, 479(11), 2430–2443. DOI 10.1097/CORR.0000000000001792.
