Doplnění stanoviska Ministerstva zdravotnictví k vystavování a podávání návrhů na
lázeňskou léčebně rehabilitační péči
Vážení,
vzhledem k mnoha dotazům ze strany laické i odborné veřejnosti mi dovolte, abych doplnil
informace obsažené v dopisu Ministerstva zdravotnictví Č. j.: MZDR 9001/2023-1/DZP,
který se týkal vystavování poukazů k lázeňské léčebně rehabilitační péči (dále jen
„lázeňská péče“). K uvedené problematice proběhlo společné jednání za účasti zástupců
zdravotních pojišťoven, Sdružení praktických lékařů a Sdružení ambulantních specialistů.
Dále uvedené informace jsou pak výsledkem společné shody všech jeho účastníků.
1) Návrh (doporučení) na lázeňskou péči vystavuje vždy lékař, který ji indikuje, ať už
se jedná o ambulantního specialistu, nemocničního lékaře nebo registrujícího
praktického lékaře. To souvisí s odpovědností za řádné přezkoumání naplnění
podmínek podle přílohy 5 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění
a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů (dále jen „zákon č. 48/1997
Sb.“) a informování pacienta o tom, zda tyto podmínky jsou/nejsou splněny. Stále
jsou velmi časté případy, kdy jsou podávány návrhy zcela zjevně nesplňující ani
základní indikační podmínky (typicky překročení lhůty k nástupu k lázeňské péči)
pro přiznání lázeňské péče, přičemž pochopitelnou snahou všech dotčených
subjektů by měla být co nejširší eliminace těchto případů.
2) V případě, kdy má indikující lékař veškeré potřebné podklady (resp. je schopen si
sám v rámci vlastní kompetence tyto podklady obstarat), kromě vystavení návrhu
jej i sám podává zdravotní pojišťovně. Zde je třeba zdůraznit, že skutečnosti
vyplývající z lékařských zpráv a zdravotnické dokumentace není nutné opakovaně
vyplňovat do samotného návrhu, ale postačí na ně pouze odkázat (zpravidla „viz
příloha“) a k návrhu přiložit. Do návrhu tak indikující lékař vyplní pouze základní
údaje, tzn. informace o pacientovi, indikační skupinu a doporučené místo pro
lázeňskou péči. Připomínáme, že pro základní vyplnění návrhu lze využít mnohé
elektronické nástroje (např. na stránkách Svazu léčebných lázní
http://www.lecebnelazne.cz/pro-lekare/navrh-na-lp).
3) Pochopitelně mohou nastat situace, kdy sám indikující lékař nedisponuje
informacemi (resp. si je nemůže v rámci své kompetence ani sám opatřit)
o naplnění všech podmínek pro lázeňskou péči. Například se bude jednat
o pojištěnce staršího 70 let, u nějž je nutné vyšetření internistou či geriatrem, nebo
pojištěnce s epilepsií, kdy je k návrhu nutné doplnit kladné stanovisko neurologa.
V takovém případě vystaví indikující lékař návrh, předá jej i s přílohami pojištěnci a
poučí jej o nutnosti absolvování dalších požadovaných vyšetření a vydá mu na ně
žádanku. Příslušný specialista nebo praktický lékař, který provádí doplňková
vyšetření, pak opět zhodnotí naplnění/nenaplnění podmínek z hlediska vlastní
odbornosti, přiloží k již vyplněnému návrhu vlastní lékařskou zprávu (případně
výpis z dokumentace), z níž plyne jasný závěr o naplnění podmínek, a návrh zašle
zdravotní pojišťovně, nebo jej předá pacientovi.
4) Při výše uvedeném postupu může nastat situace, kdy indikující lékař nebo lékař
provádějící doplňující vyšetření dojde závěru, že některá z podmínek pro přiznání
nároku na úhradu lázeňské péče není naplněna. V takovém případě buď vůbec
návrh nevystaví (indikující lékař) nebo jej sám nezašle zdravotní pojišťovně (lékař
provádějící doplňující vyšetření). Vzhledem k tomu, že nárok na úhradu lázeňské
péče je subjektivním právem pojištěnce, může, dle názoru Ministerstva
zdravotnictví, podat zdravotní pojišťovně návrh na přezkoumání naplnění
podmínek sám pojištěnec. V takovém případě ošetřující lékař, který došel k závěru,
že nejsou naplněna kritéria stanovená pro úhradu takové péče, a z tohoto důvodu
odmítnul podat návrh na poskytnutí léčebně rehabilitační péče jako hrazené
pojištěnce, o této možnosti poučí a o poučení provede záznam do zdravotnické
dokumentace, informuje pojištěnce o nutnosti splnění zákonných podmínek,
dodržení formy, odborných kritérií a dalších náležitostí předpokládaných
prováděcím právním předpisem a vybaví jej lékařskými zprávami o provedených
vyšetřeních. Pojištěnec pak může návrh sám podat podle § 19 odst. 3 zákona
č. 48/1997 Sb.
S pozdravem
Mgr. Jan Zapletal
ředitel
Odbor dohledu nad zdravotním pojištěním
Originální listina je ke stažení zde.
