Cíl dokumentu:
Cílem tohoto doporučení je sjednotit klinický přístup a snížit pravděpodobnost vzniku infekce kloubní náhrady (IKN) u pacientů s anamnézou erysipelu, případně lze využít i jako podklad pro zahájení akutní léčby vzniklého erysipelu po implantaci TEP na dolní končetině.
Úvod:
Prodloužená antibiotická profylaxe u pacientů, kteří prodělali erysipel a podstupují totální kloubní náhradu (TEP), není součástí standardizovaných doporučení.
V současnosti neexistují validované nástroje k predikci rizika periprotetické infekce u konkrétních pacientů po proběhlém erysipelu – výchozí pravděpodobnost jen však nesporně vyšší ve srovnání s pacienty bez erysipelu a tomu přizpůsobujeme následující doporučení.
Dalším důvodem Stanoviska je skutečnost, že u pacienta, u kterého je perspektivně plánována kloubní náhrada a rozvine se erysipel, stejně jako pacient v rizikovém období po implantaci TEP (6-12 měsíců), je zásadní maximálně časná a radikální léčba.
Ta je zahájena na oddělení podle lokální dostupnosti péče: pacient vyhledá praktického lékaře, dermatologa případně ambulantního ortopéda. Zde je, pro další progresi onemocnění a tedy jeho výsledný rozsah, zásadní okamžité zahájení radikální léčby. Naopak, pokud je kožní infekce v první fázi bagatelizována, dojde k jejímu masivního šíření do měkkých tkání (viz dále) a narůstá u konkrétního pacienta rizikovost z pohledu recidiv a současně infektu kloubní náhrady per continuitatem, resp. lymfatickými cévami (zejména u TEP kolenního kloubu).
Považujeme za vhodné upřesnit jednotlivé klinické jednotky, které se mohou rozvinout u konkrétních pacientů s ohledem na podobnost s „pravým“ erysipelem.
Erysipel je akutní bakteriální infekce povrchových vrstev kůže, podkoží a lymfatických cév, která je způsobená beta-hemolytickými streptokoky skupiny A (Streptococcus pyogenes). Projevuje se náhle vzniklým erytémem s ostrými okraji, horečkou a celkovou schváceností.
V praxi se ale setkáváme s infekcemi podkoží, která mohou být způsobeny i jinými patogeny (!), např. jinými streptokoky nebo stafylokoky- celá skupina těchto onemocnění zahrnujeme pod termín celulitidy.
V praxi je někdy velmi obtížné odlišit „pravý“ erysipel a jinou formu celulitidy. Klasicky popisované celkové příznaky nemusí vždy být rozvinuty a t.č. neexistuje specifický test, který by byl v diagnostice rozhodující.
Dříve prováděný test- vzestup titru ASLO značí předchozí nebo probíhající streptokokovou infekci obecně. ASLO ale není spolehlivým markerem akutního erysipelu.
Proto poradní komise vypracovaly ve spolupráci s klinickými odborníky v oboru ortopedické chirurgie, mikrobiologie a antibiotické terapie následující doporučení – Stanovisko.
Při rozhodování o preventivním přístupu je proto nutné zohlednit individuální rizikové faktory každého pacienta. Dále, pokud se jedná o pacienta před plánovanou kloubní náhradou či krátce po implantaci, považujeme za vhodné postupovat v léčbě jako u „pravého“ erysipelu.
Doporučený postup:
1. Erysipel v anamnéze není kontraindikací TEP
Proběhlý a zhojený erysipel sám o sobě není absolutní kontraindikací implantace TEP kyčelního nebo kolenního kloubu. Existuje však relativně vyšší riziko komplikace.
2. Časový odstup od poslední ataky
K implantaci TEP je vhodné přistoupit nejdříve za 3 měsíce od úplného zhojení erysipelu, pokud infekce byla radikální antibiotickou terapií včas, případně šlo o mírnější průběh.
U komplikovaného průběhu, opakovaných atak nebo při přítomnosti závažných komorbidit (viz dále) doporučujeme odstup minimálně 6 měsíců.
Pokud k poslední epizodě erysipelu došlo v intervalu kratším než 3 měsíce (nebo 6 měsíců u rizikových pacientů), doporučujeme výkon odložit a naplnit požadovaný odstup.
3. Zhodnocení rizikových faktorů
- Laboratorní ukazatele zánětu (FW, CRP, leukocytóza)
- Lokální rizika: dermatologická onemocnění – ragády, mykózy, ulcerace, kožní defekty
- Chronická žilní insuficience (zejména s ireverzibilními změnami kožního krytu), lymfedém, recidivující erysipely
- Systémové imunosupresivní stavy: diabetes mellitus, zánětlivá onemocnění, onkologická diagnóza, imunosupresivní léčba
- Chronické primární stavy imunodeficience
4. Konzultace s odborníky jiných specializací
V případě prodělaného erysipelu, zejména v oblasti blízké operovanému kloubu, doporučujeme konzultace s infektologem, dermatologem a cévním specialistou.
Zde ale je nutno mít na zřeteli, že ne každý specialista z jiného oboru je plně obeznámen s problematikou a závažností souběhu erysipelu a kloubní náhrady na dolní končetině. I to je důvod rozpracování konkrétního doporučení.
5. Antibiotická profylaxe během operace
Standardně se podává cefalosporin 1. nebo 2. generace (např. cefazolin).
Pokud byl erysipel způsoben známým původcem (např. beta-hemolytickým streptokokem), lze profylaxi přizpůsobit dle citlivosti – po konzultaci s ATB střediskem, infektologem, případně mikrobiologem.
6. Prodloužená antibiotická prevence
Doporučujeme zvážit individuálně u pacientů:
- s recidivujícími erysipely
- s krátkým časovým odstupem od poslední ataky
- s chronickým lymfedémem nebo jinými významnými rizikovými faktory
Pozor: Volbu ATB, délky podávání, dávky: konzultovat s infekčním lékařem, ATB střediskem, případně klinickým mikrobiologem, s nímž spolupracujete.
7. Antibiotická terapie rozvíjejícího erysipelu pokud není možno ihned konzultovat další specialisty:
Dále uvedený postup léčby uvádíme především vzhledem ke skutečnosti, že v každé situaci není reálná okamžitá konzultace se zasvěcenými specialisty a časový faktor je zde přitom zásadní.
Naše doporučení nemá za cíl vytvořit „univerzální“ taktiku léčby.
A. Doporučená antibiotická terapie první volby, kterou může zahájit lékař při záchytu rozvíjející infekce charakteru erysipelu v ambulantních podmínkách:
- Fenoxymetylpenicilin = Penicilin V (Ospen) v dávce 1,5 MIU, po 8 hodinách po dobu 5-7 dnů
- Ampicilin s kyselinou klavulanovou (Augmentin 1g, Amiksiklav atd.) 2×1 gram, podle hmotnosti až 2×2 gramy p.o.
- Následně pokračovat v léčbě-prevenci depotní formou penicilinu – benzatin-benzylpenicilinem (Lentocilin, Retarpen, Pendepon)
B. Alternativy při alergii na penicilin:
- Linkosamidy: klindamycin v dávce 600-900 mg, po 6-8 hodinách po dobu 5-7 dnů
- Makrolidy: např. klarithromycin, erytromycin
C. Případy s vážnějším průběhem, s rozvinutými celkovými příznaky erysipelu:
Jednoznačným doporučením je zde zajistit hospitalizaci pacienta na lůžkovém oddělení v nejbližším zdravotnickém zařízení – typ oddělení se může lišit podle lokálních možností (dermatologické, infekční, ortopedické septické).
- Zde zahájit časnou parenterální antibiotickou terapii:
- Penicilin G 12-18 MIU na den, rozděleno ve 4-6 dávkách, zpravidla tedy 3 g áá 4-6 hod.;
- případně ampicilin s kyselinou klavulanovou (Augmentin, Amksiklav) i.v.
- Pokud je přítomna intolerance PNC antibiotik, opět hledáme vhodnou alternativu (např. klindamycin v parenterálním podávání).
8. Doplňující opatření
- Důsledná péče o integritu kožního krytu, péče o podkoží (promašťování, masáže atd.)
- Kompresivní terapie při edému
- Edukace pacienta o časných příznacích erysipelu/IKN
- Pravidelná kontrola dermatologického stavu končetiny
9. Pooperační sledování
- Ortopedické kontroly: za 6 týdnů, 12 týdnů, 12 měsíců, následně minimálně 1× ročně, od třetího pooperačního roku může u asymptomatického kloubu stačit 1x za 2 roky
- Aktivní sledování známek infekce, zejména u rizikových pacientů (edukace, kartička, spolupráce s dermatologem)
- Multidisciplinární spolupráce: ortoped, infektolog, klinický mikrobiolog, dermatolog, imunolog nebo další specialisté
10. Antibiotická profylaxe u pacientů s recidivujícím erysipelem
U pacientů s recidivujícím erysipelem (dvě a více epizod ročně) je rozhodně vhodné zvážit dlouhodobou antibiotickou profylaxi. Tato profylaxe může výrazně snížit riziko recidiv a potenciálních komplikací spojených s infekcí. Je třeba mít na paměti, že kompletní eradikace beta-hemolytických streptokoků skupiny A – Streptococcus pyogenes z lymfatických cév a měkkých tkání není podle dostupných studií možná.
- Antibiotikem první volby je benzatin-benzylpenicilin – Pendepon, Retarpen, Lentocilin S, podáváný intramuskulárně v dávce 1,2-2,4 MIU, každé 3-4 týdny, nutnost podávání antibiotika se reviduje nejpozději po 6 měsících léčby.
- Alternativou při nemožnosti podání benzatin-benzylpenicilinu (výpadky v distribuci) je fenoxymetylpenicilin – Penicilin V v p.o. formě, v dávce 0,5-1,0 MIU, podávaný dlouhodobě každých 12 hodin.
- U pacientů s alergií na penicilin se kvůli riziku nežádoucích účinků nedoporučuje dlouhodobě podávat antibiotika z jiné skupiny. V takových případech je klíčové včasné odhalení recidivy infekce a zahájení antibiotické terapie.
Závěr:
Pacienti s prodělaným erysipelem mohou podstoupit implantaci TEP za dodržení specifických preventivních opatření. Důsledné individuální hodnocení rizik a mezioborová spolupráce jsou rozhodující pro minimalizaci rizika vzniku IKN.
